Российские специалисты отмечают рост числа впервые выявленных случаев туберкулёза среди ВИЧ-позитивных пациентов.

В современной истории России первый пики заболеваемости ВИЧ-инфекцией были связаны с ростом числа людей с наркотической зависимостью. И в настоящее время потребители инъекционных наркотиков остаются одной из наиболее уязвимых к ВИЧ категорий людей. На первом месте среди причин смертности ВИЧ-положительных людей стоит туберкулёз. Сейчас отмечается высокий процент заболевших с множественной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам, с осложненными формами туберкулеза. 

Наличие опиоидной зависимости, как и зависимости от приема психоактивных веществ, являются отягчающими факторами в течении туберкулеза. Это самая тяжелая и наиболее уязвимая при оказании медицинской помощи категория пациентов с данными заболеваниями. Для них характерно позднее обращение к врачу, а значит и поздняя диагностика. Это ведет к выявлению у таких пациентов туберкулеза уже в запущенной форме, с осложнениями. Страх подвергнуться дискриминации со стороны персонала и других пациентов вынуждает больных скрывать свое пристрастие к психоактивным веществам, что может привести к неверно выбранной тактике терапии. Следствием этого является увеличение сроков лечения.

Лечение туберкулезной инфекции у ВИЧ-положительных наркозависимых должно включать целый комплекс направлений. Только при условии воздействия на все три заболевания возможно получить достаточный терапевтический эффект, добиться регрессии туберкулезного процесса и продления срока жизни.

Первое направление: противотуберкулезная терапия

Начинается сразу. Назначается врачом-фтизиатром. Пациенты принимают препараты, уничтожающие возбудителя туберкулеза.

Период лечения состоит из двух фаз: начальная фаза – 2-3 месяца и фаза продолжения – 4-5 месяцев. Пациенты с впервые выявленным туберкулезным процессом проходят лечение в условиях противотуберкулезного диспансера. Средний срок нахождения в стационаре и приема препаратов у таких пациентов – 4-6 месяцев. Но чаще всего период стационарного лечения затягивается до 6-8 месяцев, так как заболевание у ВИЧ-позитивных протекает тяжелее и часто сопровождается осложнениями.

Второе направление: антиретровирусная терапия (АРВТ)

Прием АРВ-препаратов (антиретровирусных препаратов), контролирующих ВИЧ. Терапия не излечивает от вируса иммунодефицита полностью, но приводит к снижению вирусной нагрузки (уменьшение количества вируса в крови) и продлевает жизнь пациентам. Во всем мире использование АРВ-препаратов способствовало снижению смертности от ВИЧ-инфекции и снижению числа вновь заболевших. АРВТ у наркопотребителей так же эффективна, как у людей, которые не употребляют психоактивные вещества - при условии приверженности к лечению. Поэтому таких пациентов надо убеждать в необходимости продолжать лечение от ВИЧ.

АРВ-терапию назначает врач-инфекционист Центра по профилактике и борьбе со СПИДом по специальной схеме.

Третье направление: лечение наркозависимости

Достижение устойчивого положительного результата лечения туберкулеза невозможно без терапии наркозависимости.

В лечении пациентов, потребляющих наркотики, следует выделить следующие важные проблемы:

1.     Недоступность в России заместительной терапии (чаще всего метадоном или бупренорфином), которая является важной частью лечения зависимых от опиатов. 

2.     Наличие тромбофлебитов либо тромбозов вен. Подкожные вены выражены плохо, что является определенным для назначения препаратов внутривенно.

3.     Взаимодействие противотуберкулезных и АРВ-препаратов в сочетании с приемом опиатов приводит к усилению токсического действия на печень, что иногда ведет к развитию лекарственного гепатита. У наркопотребителей часто выявляют сопутствующий гепатит С или хронический гепатит В.

4.     Пациенты с сочетанием ВИЧ-инфекции, туберкулеза и наркозависимости – одна из наиболее незащищенных групп населения. Доступность услуг системы здравоохранения для них сильно ограничена. Поэтому и оснащение противотуберкулезного диспансера должно быть максимальным и многопрофильным, поскольку в другие учреждения пациента с туберкулезом могут попросту не принять.

5.    Предвзятость, негативное отношение со стороны медперсонала. Необходим профессионализм, желание помочь излечиться от зависимости, положительный настрой и поддержка на всех этапах лечения.

Если наркозависимые лица без туберкулезного поражения проходят лечение в наркологическом диспансере, где вся система оказания помощи таким больным четко проработана, то в условиях туберкулезного стационара наличие всего одного врача-нарколога недостаточно для оказания подобной помощи. На фоне роста числа таких пациентов многие специалисты-фтизиатры говорят о необходимости создания специализированных отделений, где будет проводиться терапия именно данной категории больных.

Таким пациентам крайне показана активная психотерапия. Ведь у многих наркопотребителей выявляются психические расстройства – депрессии, фобии, тревожные состояния. У них развивается склонность к суициду. По данным ВОЗ, частота развития депрессии и суицидальных попыток у этой категории больных выше, чем у ВИЧ-позитивных без наркозависимости.

Такие пациенты плохо находят взаимопонимание с медицинским персоналом, могут нагрубить, отказаться от приема препаратов. В поисках психоактивных веществ они могут покинуть самовольно стационар на 1-2 суток или уйти насовсем. Медперсоналу необходимо с пониманием относиться к этой категории больных, принимая во внимание социальную и медицинскую стороны заболевания. Если сотрудники наркодиспансеров об этом осведомлены и воспринимают таких больных именно как людей с измененной психикой, к которым требуется особый подход, то персонал тубдиспансеров следует обучать этому.

Лечение любого пациента – это всегда работа двух людей: врача и самого пациента. В случае с рассматриваемой категорией пациентов, в такую работу включаются еще два врача – инфекционист и нарколог. Сложность ситуации заключается еще и в том, что очень многое зависит от самого пациента.

Мотивация к лечению зависимости – задача первостепенной важности. Лечащий врач должен объяснить больному, что продолжение приема психоактивных веществ приводит к дальнейшему ослаблению иммунной системы, которая и так уже ослаблена ВИЧ-инфекцией. И даже прием противотуберкулезных препаратов в этом случае может не дать должного эффекта – туберкулезный процесс будет продолжаться, несмотря на лечение. Однако отказаться от приема наркотиков одномоментно готов далеко не каждый наркопотребитель.

Одной из особенностью течения наркозависимости является риск развития абстинентного синдрома (ломки). Опасаясь его развития, больной в поисках психоактивных веществ может прервать лечение, уйти из больницы, прекратить прием и противотуберкулезных, и антиретровирусных препаратов. По статистике, многих пациентов из этой категории просто выписывают из стационара за нарушение режима. Это может привести к формированию резистентной (устойчивой к препаратам) формы туберкулеза, рецидиву туберкулезного процесса и прогрессированию ВИЧ-инфекции. Результат такого отношения к своему здоровью – значительное сокращение продолжительности жизни.

Лечение больных в состоянии абстинентного синдрома проводится в соответствии с приказом Минздрава № 124н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ». В нем четко прописаны препараты и дозировки, которые необходимо назначать такой категории больных. При наличии соответствующей лицензии противотуберкулезного учреждения и наличии в штате врача-нарколога, эти медицинские мероприятия могут проводиться в условиях палаты интенсивной терапии или отделения реанимации.

Другая сторона лечения пациентов – это готовность учреждения оказать помощь при передозировке опиатов. В этом случае пациенту необходимо экстренно ввести антидот – препарат Налоксон, а затем - начать интенсивную терапию, направленную на снижение интоксикации.

Эффективность лечения данной категории пациентов можно повысить, если в стационаре будет создано соответствующее отделение для лечения наркозависимых пациентов с туберкулезом. Однако далеко не все противотуберкулезные учреждения укомплектованы врачами-наркологами, имеют соответствующие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств. Это стимулирует органы здравоохранения пересматривать нормативы, закрывать небольшие тубдиспансеры и расширять многопрофильные стационары.

В последние годы государство делает некоторые шаги в сторону решения проблем данной категории больных. Например, в 2020 году принята стратегия государственной антинаркотической политики России до 2030 года. Согласно стратегии, для наркопотребителей будет повышаться доступность профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, туберкулеза, гепатита и других инфекционных заболеваний.

Однако этого недостаточно. Хотелось бы, чтобы у пациентов с сочетанными заболеваниями (ВИЧ/туберкулёз/наркозависимость) появился доступ к обезболивающим от абстиненции препаратам во время лечения в стационаре. Доказательная медицина рекомендует использовать в этом случае программы поддерживающей опиоидной терапии, однако ни в «Стратегии развития здравоохранения на период до 2025 года» ни в «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» успешный опыт зарубежных коллег не учитывается.

Отношение к ВИЧ-позитивным наркозависимым в обществе постепенно меняется. Также медленно, но меняется отношение к этой категории пациентов и со стороны медперсонала противотуберкулезных учреждений. Лечение может быть успешным, но только в случае комплексных подходов, доказавших свою эффективность.

член ЕСЛУН,

координатор ЭСПЛ,

Роман Ледков